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医改政策评:医联体能否成为分级诊疗帮手?

时间: 2017-04-17 阅读:822 来源:  搜狐健康
  2014年末,习近平总书记前往镇江视察时说了这样一句话,一些大医院始终处于“战时状态”的状况需要改观。新医改启动至今已经第七个年头,但因患者在大医院高度拥堵造成的看病难、看病贵却丝毫不见缓解,反而有所加剧,习总书记所指出的,正是这一轮医疗卫生体制改革最亟需解决的问题。

  相关职能部门亦对此有所动作,但迄今为止,无论是卫生部门通过行政手段强组医联体,还是医保部门在不同级别医疗机构间区别补偿比例,都难见实效。因此,实现分级诊疗的关键在于不再以行政等级制配置医疗资源,而非加强政府管控之手——体制内行政权力越大,则行政等级越高处资源越多,进一步增加对好医生的吸引力,这无疑与改革方向背道而驰。

  政府要求高等级医院做医联体,帮扶基层,这一过程体现了三级医院在承担政府的任务,作为一个公家人、国有单位、党的干部,积极承担政府的任务。但是效果没有达到理想的格局,体现了我们的政府部门的一种命令思维,事实上政府应该换一个思考角度,考虑一下医院想做什么,医生想做什么,患者想做什么?所有这些分级诊疗的做法,体现政府主导的思路:政府希望、政府要求、政府推行。

  新医改提出来的时候就强调分级诊疗,因为医改四年下来,分级诊疗不但没有形成,没进步,反而退步了。而分级诊疗的基本思路应该是:

  第一,分级诊疗不应是“分级”,而应是“分工分类”

  分级诊疗的思路,是典型的计划经济遗留下来的传统做法,准确地讲,是以公有制为主体或者公有制大一统的计划经济的做法。分级,是一种典型的行政等级制做法,不管是从资源、职称、工资标准、设备配置、包括配置药品、定价,都是越往高层越高,人往高处走是人性。

  当我们依然保持分级、分行政等级思路的时候,优秀医生永远不会去基层,优秀医生不去基层,患者不会去基层。所以,正确的思路,不是分级诊疗,而是分工分类。社区的大夫、家庭医生,通过形成长期固定关系,服务一个小范围人群,看的是常见病、多发病。

  包括现在全科医生的培养,如果现行制度不改,即使提出了“5+3”培训方案(5年临床医学本科教育+3年全科医生规范化培养),这样培养出来的全科医生还是去高层。一个村医,农民很认,但是他没有学历,没有城镇户口,甚至没有执业医师资格证书,就流不到城里来,就能扎根村里,你把他的学历打造成全国通行通认,他就去城里。在村里服务两千老弱病残和进城里服务流动人口相比,支付能力比较下来还是流动人口强。所以,分级的想法恐怕是有问题的。

  第二,建立适合医疗卫生体制的人事薪酬制度,调动社区积极性

  如何让优秀医生去基层?的确是收入问题。说到底,大家都是普通人,有一个好的收入,受人尊重的工作,是普通人需要的,大部分医生也是普通人。在社区做门诊的,怎么提高他们的收入?还真的不是维持今天的体制。

  实际上,在09年以前,我们很多社区机构已经半民营化或者民营化了,当时他们的积极性很高,干的也不错,唯独不好的是过度用药,但可以通过医保支付方式来引导。后来重新事业单位化,定岗定编定工资标准,旱涝保收,收支两条线以后,反而能力、积极性弱化。

  正确的做法,不是让三甲医院院长琢磨建立分级诊疗体系、怎么把好大夫派去社区。三级医院是专科医院,专治疑难杂症,让他们集中精力干好分内工作就可以了,正确的做法是让社区中心的主任们琢磨如何把患者留在基层。

  所以,要给社区用人自主权、收入分配自主权、经营自主权。用人自主权,让他们能按照能者进、庸者出、能者上、庸者下的原则,聘人、用人、安排人,在力所能及的范围内,打造合格、称职的家庭医生团队。

  所以,要建立分级诊疗体制,第一点要赋予社区中心主任们充分的权利,让他们琢磨怎么用好医生护士,怎么把患者吸引来。对于需方,就更简单,公卫资金和医保资金打包跟着患者走。社区有本事吸引到老人来,这个老人的公卫人头费就到社区来;有本事吸引来社区看门诊,医保资金就到社区来。因此,让公卫补贴、医保资金跟着患者走,医生就会想办法把患者留下,医生水平不够,让社区中心想办法挖三甲医院医生来帮他。

  唯一要担心的是,社区有了如此强的挣钱动机以后可能会诱导需求、过度医疗。这点其实是个技术性问题,医保付费机制设计得当就可以解决。公卫,是按人头支付的,无法诱导更多需求来赚钱;医保,也可以采取按人头付费、按病种付费的方式,也能在公卫和医保资金总额控制住的情况下,激励医生好好干。从微观上讲做得越好的社区和医生会得到更多的收入,宏观上讲总的公卫人头补贴、医保门诊支出是固定的,竞争的手段是典型的“发动群众斗群众”,让医生相互竞争,引入囚徒困境的方式,控制了总体医疗费用,又让医生不得不自愿提供让患者满意的服务。

  第三,放开医生自由执业

  要形成分级(分工分类)诊疗,就要让社区大夫能够把患者留住,把患者伺候好;让三甲医院里能够、适合当家庭医生的大夫也愿意去社区,能比在三甲医院做得更多、更好,这涉及到创新性的医疗服务模式。要充分发挥医生的积极性,这时候,医生不仅是医生,还是一个组织者,一个经营者,发挥他的经营才能。让医生自己去想,怎样配置人力资源和患者,能让自己、整个系统的效益最大化。

  这里的核心是,如何调动医生的积极性,让他创新医疗服务模式。重要的一点是,就是这些医生要有用人自主权。所以,分级诊疗最后的形成,关键在如何解放医生这支队伍,让医生有充分的自由,发挥他的聪明才智。

  医生的解放,说起来简单,也可以复杂。说简单,我们现在对医生的束缚,无非就是事业编制身份、执业地点要求,特别是那个区域卫生规划对医生开办诊所的严重束缚。现在,医生一方面要拿到医师资格证,一方面要拿执业证,执业还和单位挂在一起,在这种情况下,医生和医院捆绑在一起,患者也清楚这一点,分级诊疗就很难形成。一旦一个医生,只要成为了一个合格的医生,就有了执业自由,如何执业、哪里执业、执业方式,医生自然会选择合适自己的、符合市场需求的方式执业,这时候,分工分类这样的诊疗体系就会形成。

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